Par le Dr Blandine Boru
Le mélanome cutané est une tumeur maligne de la peau qui se développe à partir des mélanocytes. Il s’agit de la 5e cause de cancer chez la femme et la 8e chez l’homme. Son incidence est en forte augmentation depuis 1980, avec un petit ralentissement depuis 2005 qui doit être confirmé.1
Le mélanome cutané ne représente qu’une part très restreinte (environ 10%) de l’ensemble des cancers cutanés mais nécessite une prise en charge en équipe spécialisée du fait de son potentiel évolutif et de la révolution thérapeutique récente, qui inclut d’une part l’immunothérapie et, d’autre part, les thérapies ciblées pour les patients dont le mélanome a une mutation BRAF V600.
Le diagnostic de mélanome est suspecté cliniquement devant une lésion le plus souvent pigmentée, qui est alors retirée. L’analyse histologique (prélèvement et analyse des tissus) va confirmer le diagnostic, évaluer l’épaisseur du mélanome (selon l’indice de Breslow) et noter la présence ou non d’une ulcération.
En fonction de ces éléments, d’éventuels examens d’imagerie sont parfois nécessaires afin d’organiser au mieux le traitement et la surveillance ultérieure. Les recommandations françaises ont été récemment actualisées.2
Le traitement chirurgical reste le traitement de référence à visée curative, plus ou moins associé à d’autres thérapeutiques adjuvantes.
- Les marges d’exérèse (ablation) de la reprise chirurgicale sont déterminées en fonction de l’épaisseur initiale du mélanome (indice de Breslow).
- La place du ganglion sentinelle (retrait du ganglion qui est le premier relai de la tumeur cutanée) est maintenant bien codifiée.
La technique du ganglion sentinelle n’est pas une procédure à visée thérapeutique mais à visée pronostique, qui permet de déterminer la nature du suivi du patient.
Ce ganglion est retiré de façon optionnelle pour un mélanome dont le Breslow (épaisseur) dépasse 1 mm, souvent après une échographie ganglionnaire et cutanée de bilan initial.
Si l’échographie initiale est pathologique ou suspecte, il n’y a pas de ganglion sentinelle mais un curage ganglionnaire (retrait de l’ensemble des ganglions du territoire de drainage du mélanome), après éventuelle biopsie ganglionnaire.
Le radiologue joue de ce fait un rôle déterminant aussi bien dans le bilan initial qu’ensuite dans le suivi des patients.
L’échographie reste le meilleur examen pour le suivi ganglionnaire superficiel et cutané des patients, à condition d’être réalisée par des opérateurs entraînés et spécialisés avec des appareils d’échographie performants utilisant des sondes de haute et très haute fréquence.
Le scanner (ou le PET-Scan en fonction des équipes) permet quant à lui de rechercher des métastases à distance. Ses indications sont également bien codifiées et ces imageries en coupes sont prescrites si nécessaire par l’équipe d’onco-dermatologie.
Le curage ganglionnaire systématique n’est plus d’actualité en France. Il est discuté en réunion de concertation pluri-disciplinaire (RCP) en cas de ganglion sentinelle positif.
Ces recommandations vont probablement rapidement évoluer en raison de la publications récente d’études qui vont très certainement modifier nos pratiques : absence de bénéfice du curage ganglionnaire en cas de positivité du ganglion sentinelle3 ; nouveaux traitements adjuvants prometteurs (par immunothérapie ou thérapie ciblée).4
Références
http://www.sfdermato.org/media/image/upload-editor/files/Recos%20méalnome.pdf
[1] Inca, Les cancers en France. Voir http://www.e-cancer.fr/ressources/cancers_en_france/#page=1
[2] Guillot B, J Eur Acad Dermatol Venereol. 2017 Apr;31(4):594-602
[3] Faries mb N Engl J Med. 2017 Jun 8;376(23):2211-2222; Leiter u, Lancet oncol2016.),
[4] Weber j, N Engl J Med. 2017 Nov 9;377(19):1824-1835 ; Eggermont amm, N Engl J Med. 2018 Apr 15 ; Long gv, N Engl J Med. 2017 Nov 9;377(19):1813-1823)