Une adénopathie axillaire sans primitif ?
Par le Dr Stéphanie Cohen-Zarade
Mme D. est une patiente de 54 ans, adressée pour une mammographie de dépistage organisé. On visualise des adénofibromes connus, mais on note également l’apparition d’adénopathies axillaires droites, sans lésion mammaire suspecte associée (figures 1 et 2).
Une microbiopsie sous échographie d’une des adénopathies est réalisée, et montre la présence d’un carcinome lobulaire infiltrant.
Une IRM mammaire est donc prescrite à la recherche d’un primitif et retrouve trois prises de contraste non-masse rétroaréolaires droites, ainsi que les adénofibromes connus ne prenant pas le contraste (figure 3).
On réalise une échographie de second look qui retrouve trois petites plages atténuantes rétroaréolaires droites en correspondance avec l’anomalie IRM (figure 4), dont l’histologie confirmera le carcinome lobulaire infiltrant primitif à ce niveau.
L’IRM mammaire est recommandée chez les femmes présentant des métastases axillaires, d’origine mammaire présumée, sans tumeur primitive repérée par l’imagerie conventionnelle. Elle détecte une lésion dans 72% des cas selon les études, et cette lésion s’avère maligne dans 85 à 100% des cas. La réalisation d’une chirurgie conservatrice du sein est possible chez environ 35% des patientes qui présentent une lésion suspecte à l’IRM, en l’absence de métastase à distance. L’incidence sur les récidives et la survie demeure toutefois incertaine, car les études disponibles sont sur de faibles cohortes, du fait de la faible incidence des cancers du sein occultes.
Figure 1 : Mammographie droite et gauche en incidence oblique.
Masses ovalaires, de contours circonscrits, des deux seins, en rapport avec les adénofibromes (flèches bleues), et adénopathies axillaires droites apparues (flèche rouge).
Pas de lésion suspecte intramammaire.
2a
2b
Figure 2a : L’échographie mammaire bilatérale retrouve les adénofibromes connus, sous forme de masses ovalaires, de contours circonscrits, de grand axe horizontal.
Figure 2b : Echographie axillaire droite : Les ganglions sont augmentés de taille, avec un cortex épaissi.
Figure 3 : L’IRM au temps précoce après injection de gadolinium (2 minutes), montre trois prises de contraste non masse millimétriques, rétroaréolaires droites.
Figure 4 : L’échographie de second look retrouve en rétroaréolaire droit, trois plages atténuantes millimétriques, dont l’histologie a révélé le primitif, à type de carcinome lobulaire infiltrant.